CONTOH AKTA JUAL BELI atau AKTA AHLI WARIS
AKTA
JUAL BELI / HIBAH WARIS
No
: ………………………………………………
Pada hari ini Rabu tanggal 24 (Dua Puluh Empat)
bulan September tahun 2017 (Dua ribu tujuh belas)
Yang berdasarkan Surat Keputusan BADAN PERTAHANAN
NASIONAL JAWA TIMUR tanggal
________ Nomor ______________________ diangkat/ditunjuk
sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang selanjutnya di sebut
PPAT, yang dimaksud dalam pasal 7 Peraturan Pemerintah No. 24 Tahun 1997
tentang pendaftaran Tanah, dengan daerah kerja Kecamatan Clurig dan berkantor
di Desa Cluring Kecamatan Cluring Kabupaten Banyuwangi, dengan dihadiri oleh
saksi-saksi yang saya kenal dan akan disebut pada bagian akhir akta ini :
-----------
RABON
Banyuwangi, … ----------------------------------------------------------------------
Kewarga
Negaraan : Indonesia / Jawa -----------------------------------------------------------
Tempat
Tinggal di Desa Tamanagung ------------------------------------------------------------
Kabupaten
Banyuwangi, -------------------------------------------------------------------------
Selaku
Penjual, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
FITRI
YULIANI Banyuwangi, 20 Juli 1982 ---------------------------------------------------
Kewarga
Negaraan : Indonesia / Jawa -----------------------------------------------------------
Tempat
Tinggal di Krajan Rt. 02 Rw ------------------------------------
Kabupaten
Banyuwangi, -------------------------------------------------------------------------
Selaku
Pembeli, untuk selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA
Para
penghadap dikenal oleh saya/Penghadap FITRI YULIANI, Hibah Waris RABON, penjual
saya kenal dan yang lain dipernalkan olehnya kepada saya/Para Penghadap
diperkenalkan kepada saya oleh saksi pengenal yang akan disebutkan pada kahir
kata ini. -------------------------------------------------------------------
Pihak
Pertama menerangkan dengan ini menjual kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua
menerangkan dengan ini membeli dari Pihak Pertama : --------------------------------------------------------------------
·
Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna
Bangunan/Hak Pakai : --------------------------
Nomor
: - atas sebidang
tanah sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur / Gambar disutasi tanggal :
Meter persegi ) dengan nomor identifikasi Bidang Tanah (NIB)
·
Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna
Bangunan/Hak Pakai : --------------------------
atas sebagian tanah Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna
Bangunan/Hak Pakai : ---
Nomor
: - dengan nomor
identifikasi Bidang Tanah (NIB)
Meter persegi ) dengan nomor
identifikasi Bidang Tanah (NIB)
yaitu
seluas kurang lebih M2
(
Meter persegi ) dengan batas-batas : -----------------------
·
Sebagaimana diuraikan dalam Surat
Ukur/Peta Tanggal :
·
Hak milik atas sebidang tanah : RABON
Persil
Nomor 57 Blok S.II Kohir Nomor 1978 seluas kurang lebih 880 m2
(Delapan ratus delapan puluh meter persegi) dengan batas-batas
-
Sebelah Utara : Badan Jalan
-
Sebelah Timur : Bapak H. Syafuan
-
Sebelah Selatan : Sungai
-
Sebelah Barat : Ibu Ririn
Sebagai
diuraikan dalam peta tanggal
Berdasarkan
alat-alat bukti berupa : -------------------------------------------------------------
-
Surat Pengantar
-
Kutipan Leter C
-
Photo Copy KTP
·
Hak Milik atas Rumah Susun :-----------------------------------------------------------
Terletak
di Dusun Krajan
-
Propinsi :
JAWA TIMUR
-
Kabupaten / Kota : BANYUWANGI
-
Kecamatan : CLURING
-
Desa/Kelurahan : TAMANAGUNG
-
Jalan :
-
Jual
beli ini meliputi
--- Kosong ---
Selanjutnya
semua yang diuraikan di atas dalam akta ini disebut sebagai obyek jual beli” ------
Pihak
pertama dan pihak kedua menerangkan bahwa : ------------------------------------------
a. Jual
beli dilakukan dengan harga : Rp. –
b. Pihak
pertama mengaku telah menerima sepenuhnya uang tersebut diatas dari Pihak Kedua
dan untuk penerimaan uang tersebut akta ini berlaku pula sebagai tanda
penerimaan yang sah (Kwitansi)
c. Jual
beli dilakukan dengan syarat-syarat sebagai berikut --------------------------------
------------------------------------------ Pasal
1
------------------------------------------------
Mulai
hari ini obyek jual beli yang diuraikan
dalam akta ini telah menjadi milik Pihak Kedua dan karenanya segala
keuntungan yang didapat dari dan segala kerugian/beban atas obyek jual beli
tersebut diatas menjadi tanggung hak/beban Pihak Kedua. -------------------------------------------------------
------------------------------------------ Pasal
2
-------------------------------------------------
Pihak
Pertama menjamin, bahwa obyek jual beli tersebut di atas tidak tersangkut dalam
suatu sengketa, bebas dari sitaan, tidak terikat sebagai jaminan sesuatu yang
tidka tercatat dalam sertifikat, dan bebas dari beban-beban lainnya yang berupa
apapun. ------------------------------------------------------
------------------------------------------ Pasal
3
-------------------------------------------------
Mengenai
jual beli ini telah memeroleh izin pemindahan hak dari :
------------------------------------------ Pasal
4
-------------------------------------------------
Pihak
Kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan
jual beli ini kepemilikan tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum penguasaan
tanah menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku sebagai mana tercantum
dalam pernyataan tanggal 06 Agustus 2002.
------------------------------------------ Pasal
5
-------------------------------------------------
Dalam
hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi obyek jual beli dalam akta ini
dengan hasil pengukuran oleh instansi Badan Pertahanan Nasional, maka para
pihak akan menerima hasil Pengukuran Instansi Badan Pertahanan Nasional tersebut
dengan tidak memperhitungkan kembali harga jual beli dan tidak akan saling
mengadakan gugatan.
------------------------------------------ Pasal
6
-------------------------------------------------
Kedua
belah pihak telah menerangkan dan mengetahui dengan jelas tentang batas-batas
tanah yang diperjual belikan.
Sehingga
dengan ini pihak satunya membebaskan pihak lainnya dari segala tuntutan
mengenai selisih ukuran tanah apabila ternyata terdapat dikemudian hari.
------------------------------------------ Pasal
7
-------------------------------------------------
Kedua
belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih kediaman hukum yang
umum dan tidak berubah pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri Banyuwangi.
------------------------------------------ Pasal
8
-------------------------------------------------
Biaya
pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya peralihan hak ini dibayar oleh
Pembeli.
Akhirnya
hadir juga dihadapan saya, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang sama dan akan
disebutkan pada akhir akta ini. -----------------------------------------------------------------------------
Yang
menerangkan telah mengetahui apa yang diuraikan di atas dan menyetujui jual
beli dalam akta ini.
Demikian
akta ini dibuat dihadapan para pihak dan Saksi-Saksi
1. KHAIRUL
ANAM, Kepala Desa Tamanagung
2. IMAM
MUSLIKHIN, Sekretaris Desa Tamanagung
Sebagai
saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta
dijelaskan, maka sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemudian oleh Pihak
Pertama dan Pihak Kedua tersebut di atas, akta ini ditandatangani/cap ibu jari
oleh Pihak asli yaitu 1 (satu) rangkap lembar pertama disimpan dikantor saya,
dan 1 (satu) rankap lembar kedua disampaikan kepada Kepala Kantor Pertahanan
Kabupaten/Kota Banyuwangi
Untuk
keperluan pendaftaran peralihan hak akibat jual beli dalam akta ini. ---------------------
Pihak Pertama Pihak
Kedua
RABON FITRI
YULIANI
WAWANG SETYO BUDI ENDI SISWOYO
ETYO BUDI SISWOYO
Pejabat
Pembuat Akta Tanah
_________________________
PEJABAT PEMBUAT
AKTA TANAH (PPAT) SEMENTARA
KECAMATAN
CLURING
Kepada
Yth.
Kabupaten
Banyuwangi
BANYUWANGI
SURAT PENGANTAR
NO
|
MACAM SURAT
YANG DIKIRIM
|
BANYAKNYA
|
KETERANGAN
|
|
1.
|
Akta Jual Beli
dan Konversi
|
1 (satu)
berkas
|
Dikirim dengan
hormat untuk menjadi periksa dan penyelesaian sebagaimana mestinya.
Setelah
diteliti atas kebenarannya mengharap surat pengantar lembar 1,2,3 dan 4
dapatnya dikirim kembali untuk disampaikan kepada :
a.
Kepala Desa
b.
c.
Arsip
|
|
Atas Nama
|
FITRI YULIANI
|
|||
-
|
||||
-
|
||||
-
|
||||
1.
Surat Keterangan Kepala Desa
2.
Surat Pernyataan Tanah Milik Pemohon
3.
Surat Permohonan Pemindahan Hak
|
||||
|
PPAT
SEMENTARA
KECAMATAN
CLURING
____________________________
|
2. Sdr .
Pemohon dengan lampiran
3.
Arsip
.
TANDA TANGAN
KEPALA KANTOR PERTAHANAN
KABUPATEN BANYUWANGI
________________________________
FORM.1
Kepada
Kabupaten Banyuwangi
di
BANYUWANGI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya
Nama :
FITRI YULIANI
Tanggal Lahir : Banyuwangi, 20 Juli 1982
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3510066007820003
Alamat :
Dusun Krajan Rt. 02 Rw
Dalam hal ini berindak untuk dan atas
nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama :
…………………………………………………………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………..
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………..
Alamat :
…………………………………………………………………………………………..
Berdasarkan surat kuasa Nomor :
……………………………………….. Tanggal ……………………………...
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. PENEGASAN KONVERSI
|
2. PENGAKUAN HAK
|
Atas bidang tanah hak / tanah Negara
terletak di :
Desa / Kelurahan : Tamanagung
Kecamatan : Cluring
Kabupaten : Banyuwangi
Bukti Hak :
Untuk melengkapi permohonan dimaksud
bersama ini kami lampirkan :
1.
Akta ……………………………….
Tanggal …………………………..
Nomo : ……………………………. PPAT …………………………….
2.
Riwayat Tanah Form. 2
3.
Asli Petok C atau
4.
Kutipan Buku C (Form.3)
5.
Surat Pernyataan Waris (Form.4)
6.
Surat Kuasa Ahli Waris
7.
Segel Jual Beli atau
8.
Kwitansi Jual Beli atau
9.
Surat Pernyataan Hibah/Waris/Jual Beli (Form.5)
10.
Surat Penguasaan Fisik Bidang tanah (SPORADIK
(Form.6)
11.
Berita Acara Kesaksian (Form.7)
12.
Surat Pernyataan Nama (Form. 8)
13.
Surat Pernyataan Tidak terkena UU 56 Prp. Tahun
1960 (Form.9)
14.
Ijin Lokasi / Klarifikasi / IPPT / Aspek P2T*)
15.
Surat Kuasa Pengurusan (Form.10)
16.
Foto Copy KTP Terbaru
17.
Foto Copy
KSK
18.
Foto Copy
Surat Nikah
19.
Foto Copy
Kewarganegaraan
20.
Foto Copy
Ganti Nama
21.
Foto Copy
SPPT Terbaru
22.
SBB / SPP
23.
……………………………………………………………………………….
24.
……………………………………………………………………………….
25.
……………………………………………………………………………….
26.
……………………………………………………………………………….
|
Paraf
1.
………
2.
………
3.
………
4.
………
5.
………
6.
………
7.
………
8.
………
9.
………
10.
………
11.
………
12.
………
13.
………
14.
………
15.
………
16.
………
17.
………
18.
………
19.
………
20.
………
21.
………
22.
………
23.
………
24.
………
25.
………
26.
………
|
|
Banyuwangi,
___________________
Pemohon
Kuasa
FITRI
YULIANI
|
D.I 301 :
D.I 305 :
D.I 302 :
FORM.2
PEMERINTAH
KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN
CLURING
DESA
/ KELUARAHAN TAMANAGUNG
KETERANGAN RIWAYAT TANAH
NOMOR :
……………………………………….
Yang
bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa / Lurah *) Tamanagung Kecamatan
Cluring Kabuapaten Banyuwangi, menerangkan bahwa tanah yang menjadi obyek Pajak
Bumi dan Bangunan (PBB) tercatat dalam buku C Desa / Kelurahan *)
Nama : RABON
Nomor
Petok : 1978 Kelas : S.II
Persil : 57 Luas : 1445 m2
Berdasarkan
catatan desa / kelurahan *) tanah tersebut diatas, riwayat perubahannya /
peralihan haknya seara berturut turut dapat kami uraikan sebagai berukut :
1. Pada
tahun 1959 tanah tersebut dialihkan / beralih *) sebagian / seluruhnya*) kepada
seorang bernama UMI DATUN dengan cara
jual beli / Hibah / Waris / Pembagian
Harta Bersama / Wakaf / Putusan
Pengadilan (PN / PT / MA) *)
seluas 1445 m2 dan tercatat dalam buku c baru nomor 1955
**)
2. Pada
tahun 1959 tanah tersebut dialihkan / beralih *) sebagian / seluruhnya*) kepada
seorang bernama SUWARNO dengan cara jual
beli / Hibah / Waris / Pembagian Harta
Bersama / Wakaf / Putusan Pengadilan (PN
/ PT / MA) *) seluas 1445 m2 dan tercatat dalam buku c baru nomor 1955
**)
3. Pada
tahun 2002 tanah tersebut dialihkan / beralih *) sebagian / seluruhnya*) kepada
seorang bernama UMI SUPARDI dengan cara
jual beli / Hibah / Waris / Pembagian
Harta Bersama / Wakaf / Putusan
Pengadilan (PN / PT / MA) *)
seluas 1445 m2 dan tercatat dalam buku c baru nomor 1955
**)
4. Pada
tahun ……. tanah tersebut dialihkan / beralih *) sebagian / seluruhnya*) kepada
seorang bernama ……………………………… dengan cara jual beli / Hibah / Waris / Pembagian Harta Bersama / Wakaf / Putusan Pengadilan (PN / PT / MA) *) seluas …..
dan tercatat dalam buku c baru nomor ………………………. **)
Demikian
Keterangan Riwayat Tanah ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagai kelengkapan permohonan
sertifikat hak atas tanah
Banyuwangi,
Kepala
Desa / Lurah
KHAIRUL
ANAM
Keterangan :
1.
Diisi
secara urut untuk perubahannya
2.
*)
Coret tidak perlu
3.
**)
diisi bila ada perubahan nomor C
FORM.3
PEMERINTAH
KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN
CLURING
DESA
/ KELUARAHAN TAMANAGUNG
KUTIPAN DARI BUKU C DESA / KELURAHAN
Tercatat pertama kali dan atau seblum
tanggal 24-09-1960, atas nama
Nama : RABON
Nomor
Petok C : 1978 Desa :
Tamanagung
Persil : 57 Kecamatan : Cluring
Kelas
: S.II Kabupaten : Banyuwangi
Luas
: 1445 m2 Propinsi
: Jawa Timur
KUTIPAN GAMBAR KRAWANGAN DESA
Regester No. :
Banyuwangi,
Kepala Desa /
Lurah
KHAIRUL ANAM
FORM.5
SURAT
PERNYATAAN HIBAH / WARIS / JUAL BELI *)
(Diisi jika ada buktinya tidak ada /
kwitansi dan terjadi sebelum tanggal 08 Oktober 1997)
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : RABON
Tanggal Lahir : Banyuwangi,
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat : Dusun
Krajan Rt. 02 Rw
Kecamatan Cluring Kab. Banyuwangi
Denganini
menerangkan sebenarnya :
1.
Bahwa
saya telah menerima Hibah / Waris / Mebeli *) sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / Bloc : Dusun Krajan RT/RW :
Desa / Kelurahan : Tamanagung Kecamatan :
Cluring
Petok C No : 1978 Persil : 64
Kelas : S.II Luas
: 1445 m2
Tertulis Nama : RABON
Dengan batas-batas
Utara : Badan Jalan
Timur : Bapak H. Syafuan
Selatan : Sungai
Barat : Ibu Ririn
2.
Bahwa
Hibah / Waris / Jual beli *) tersebut dari : UMI DATUN
3.
Bahwa
Hibah / Waris / Jual beli *) tersebut dilakukan pada tahun 1959
4.
Bahwa
Hibah / Waris / Jual beli *) tersebut hanya pernyataan lisan / berupa kwitansi
jualbeli *)
5.
Bahwa
jual beli tersebut seharga Rp. 8.000.000
6. Bahwa sejak
menerima hibah / waris / membeli *) sebagaimana angka 2 dan 3, segala hak dan
kwajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi hak dan kwajiban saya
selaku Penerima Hibah / Waris / Pembeli *).
Demikian Surat
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
kelengkapan Permohonan Sertifikat, dan apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan hukum
yang berlaku.
Banyuwangi,
Yang
membuat Pernyataan
Saksi-saksi
1.
Nama : WAWANG SETYO BUDI
Umur : 43
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Krajan, Tamanagung RABON
Cluring
Tanda Tangan : ……………………
2.
Nama : ENDI SISWOYO Mengetahui,
Umur : 42 Kepala Desa / Lurah
Pekerjaan : TNI Tamanagung
Alamat : Krajan, Tamanagung
Cluring
Tanda Tangan : ……………………
Keterangan KHAIRUL
ANAM
*) Coret yang
tidak perlu
FORM.6
SURAT
PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG
TANAH (SPORADIK
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : FITRI YULIANI
Tanggal Lahir : Banyuwangi, 20/07/1982
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3510066007820003
Alamat : Dusun
Krajan Rt. 02 Rw
Kecamatan Cluring Kab. Banyuwangi
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan
itikad baik telah menguasai sebidang tanah terletak di
Jalan / Gang : Dusun Krajan
Desa / Kelurahan
: Tamanagung
Kecamatan : Cluring
Kabupaten : Banyuwangi
NIB : 12.37
Status Petok : 1978 Persil 57 Kelas
S.II Luas 1445 m2
Dipergunakan
utnuk : Perumanan /
Pertanian
Batas-batas
tanah
Utara : Badan Jalan
Timur : Bapak H. Syafuan
Selatan : Sungai
Barat :
Ibu Ririn
Bidang tanah
tersebut saya peroleh dari RABON sejak tahun 1978 yang sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan / menjadi jaminan suatu
hutang dan tidak dalam sengketa serta bersertifikat / belum pernah
didaftarkan pada Kantor Pertahanan
Kabupaten Banyuwangi.
Surat Pernyataan
ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar
saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
Banyuwangi,
Yang
membuat Pernyataan
Saksi-saksi
1.
Nama : WAWANG SETYO BUDI
Umur : 43
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Krajan, Tamanagung FITRI YULIANI
Cluring
Tanda Tangan : ……………………
2.
Nama : ENDI SISWOYO Mengetahui,
Umur : 42 Kepala Desa / Lurah
Pekerjaan : TNI Tamanagung
Alamat : Krajan, Tamanagung
Cluring
Tanda Tangan : ……………………
KHAIRUL
ANAM
Keterangan
*) Coret yang
tidak perlu
FORM.7
BERITA
ACARA KESAKSIAN
Pada hari ini, .... tanggal …
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama : WAWANG SETYO BUDI
Umur : 43
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Krajan Rt. 02 Rw
Kecamatan Cluring Kabupaten Banyuwangi
2.
Nama : ENDI SISWOYO
Umur : 42
Pekerjaan : TNI
Alamat : Dusun Krajan Rt. 02 Rw
Kecamatan Cluring Kabupaten Banyuwangi
Dengan ini memberikan kesaksian atas pemilikan / penguasaan sebidang tangah
yang terletak di :
Jalan / Gang : Dusun Krajan
Desa / Kelurahan
: Tamanagung
Kecamatan : Cluring
Kabupaten : Banyuwangi
NIB : 12.37
Status Petok : 1978 Persil 57 Kelas
S.II Luas 1445 m2
Dipergunakan
utnuk : Perumanan / Pertanian
Batas-batas
tanah
Utara : Badan Jalan
Timur : Bapak H. Syafuan
Selatan : Sungai
Barat : Ibu Ririn
Bahwa tanah tersebut sejak tahun 1960
dikuasai oleh UMI DATUN
-
Nama
: Suwarno Pada tahun 1960 dengan cara Jual Beli / Hibah / Pembagian
Harta Bersama / Waris / Putusan Pengadilan (PN / PT / MA )*) seluas 1445 m2
-
Nama
: Imam Supardi Pada tahun
2002 dengan cara Jual Beli / Hibah /
Pembagian Harta Bersama / Waris / Putusan Pengadilan (PN / PT / MA )*) seluas
1445 m2
-
Nama
: ……………… Pada tahun …… dengan cara Jual Beli / Hibah / Pembagian
Harta Bersama / Waris / Putusan Pengadilan (PN / PT / MA )*) seluas ………. m2
-
Nama
: ……………… Pada tahun …… dengan cara Jual Beli / Hibah / Pembagian
Harta Bersama / Waris / Putusan Pengadilan (PN / PT / MA )*) seluas ………. m2
Sampai saat ini
dikuasai oleh IMAM SUPARDI
Adalah orang
yang sebenarnya berhak atas tanah dimaksud.
Banyuwangi,
_____________
Yang
memberikan Kesaksian
Mengetahui,
Kepala Desa / Lurah
WAWANG
SETYO BUDI
KHAIRUL ANAM
ENDI
SISWOYO
FORM.8
SURAT
PERNYATAAN
(Tentang Nama Pemohon)
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : FITRI
YULIANI
Tanggal Lahir : Banyuwangi, 20/07/1982
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun
Krajan Rt. 02 Rw
Kecamatan Cluring Kab. Banyuwangi
Dengan ini menyatakan bahwa penulisan
nama pada surat / dokumen tersebut dibawah ini adalah nama 1 (satu) orang yang
sama, yaitu kami sendiri dan nama kami tertulis di :
1.
KTP
No. : 3510066007820003
2.
KSK
:
…………………………………………….
3.
Surat
Nikah :
…………………………………………….
4.
Kewarganegaraaan
: …………………………………………….
5.
Ganti
Nama :
…………………………………………….
6.
Petok
C No. …….. : …………………………………………….
7.
Sertifikat ……….. :
…………………………………………….
8.
Bukti
perolehan Hak : …………………………………………….
9.
Permohonan
Hak : …………………………………………….
10. …………………… : …………………………………………….
Sedangkan
penulsan nama yang benar dan karena itu yang digunakan adalah
FITRI YULIANI
Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
kelengkapan permohonan sertifikat dan apabila dikemudian hari surat pernyataan
ini tidak benar saya bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.
Banyuwangi,
_______________
Mengetahui
Kepala Desa / Lurah yang membuat
pernyataan
KHAIRUL ANAM FITRI YULIANI
FORM.9
SURAT
PERNYATAAN
(Tentang Nama Pemohon)
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : FITRI
YULIANI
Tanggal Lahir : Banyuwangi, 20/07/1982
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun
Krajan Rt. 02 Rw
Kecamatan Cluring Kab. Banyuwangi
Dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah perumahan / pertanian
tersebut dalam :
Tanah Yasan /
Hak Milip Adat Petok C Nomor : 1978 Persil : 57 Kelas S. II Luas : 1445 m2 terletak di :
Jalan / Gang : Dusun Krajan
Desa / Kelurahan
: Tamanagung
Kecamatan : Cluring
Kabupaten : Banyuwangi
1.
Bahwa
dengan adanya pemindahan / perolehan hak tersebut tidak mengakibatkan saya
a.
Menjadi
pemegang hak atas tanah yang melanggar ketentuan perundang-undangan yang
berlaku (UU 56 / Prp. Tahun 1960 jo PP 224 Tahun1961 jo PMNA / Ka BNP 6 Tahun
1998) sebagai berikut :
a.1. Tidak melebihi ketentuan maksimum penguasaan
tanah
- Perumahan 5 (lima) bidang dan atau
luas 5.000 m2
- Pertanian kering / darat 9 (Sembilan)
Ha. Dan atau
- Pertanian sawah 7,5 (tujuh koma lima)
Ha, untuk 1 (satu) keluarga yang
anggotanya kurang dari 7 (tujuh) orang.
a.2. Tidak menjadi pemegang hak atas tanah
Absentee (guntai)
b.
Melanggar
instruksi Bupati Tangal 08 Juni 1994 Nomor 04 tentang tanah pertanian sawah.
2.
Bahwa
bilamana pernyataan sebagaimana tersebut
dalam butir no. 1 (satu) diatas tidak benar maka saya menyadari dan bersedia
menanggung akibat hukumnya, dan tanah tersebut dijadikan objek landreform.
3. Bahwa terhadap
tanah kelebihan / absentee dimaksud yang dijadikan obyek Landreform kami tidak
memindahkan kepada pihak lain yang profesinya bukan petani.
Demikian
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan
apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
berdasarkan hukum yang berlaku.
Banyuwangi,
_______________
Mengetahui
Kepala Desa / Lurah yang membuat
pernyataan
KHAIRUL ANAM FITRI YULIANI
FORM.10
SURAT
KUASA
Pengurusan
Yang bertanda tangah
dibawah ini :
1. Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Pekerjaan
: ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Selanjutnya
disebut sebagai Pihak I (Pertama) sebagai Pemberi Kuasa
2. Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Pekerjaan
: ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Selanjutnya
disebut sebagai Pihak II (Kedua) sebagai Penerima Kuasa
Dengan
ini Pihak I (Pertama) sebagai pemilik tanah yang terletak di :
Desa atau / Kelurahan
*) :
……………………………………………………………
Keamatan : ……………………………………………………………
Kabupaten : Banyuwangi
Bukti Hak : ……………………………………………………………
Memberikan kuasa
kepada Pihak II (Kedua) :
-------------------------------------------------
KHUSUS --------------------------------------------------
Untuk atas nama pemberi
kuasa :
1. Mendaftarkan
permohonan Sertifikat Hak Atas Tanah / Roya / Surat Ukur / SKTP *)
2. Membayar
biaya-biaya dan menerima kwitansi pendaftaran.
3. Menunjukkan
batas-batas pengukuran dan menanda tangani hasil pengukuran.
4. Memberikan keterangan-keterangan lain yang diperlukan.
5. Mengambil
dan menerima serta menanda tangani pernimaan sertifikat / Surat Ukur / SKTP *)
selanjutnya menerahkan kepada pihak I (Pertama)
Demikian
Surat Kuasa ini dibuat untuk diepergunakan sebagaimana mestinya.
Banyuwangi,
_______________
Pihak II Pihak
I
______________________ ______________________
Mengetahui,
………………………………………..
______________________________________
BADAN PERTAHANAN NASIONAL
KANTOR PERTAHANAN
KABUPATEN BANYUWANGI DI
201
RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
DAN
PENETAPAN BATAS
DESA
/ KELURAHAN : TAMANAGUNG
NIB :
I.
IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN
YANG BERKEPENTINGAN
|
||
1. BIDANG
TANAH
|
||
LETAK
TANAH
Jalan
/ Blok : Dusun Krajan
RT/RW :
|
||
2. YANG
BERKEPENTINGAN
|
||
Nama
:
Perorangan / Badan Hukum *)
KTP/NOPEN (Perorangan) :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Desa Tamanagung Kecamatan Clruing
Badan Hukum : Badan Hukum PEM PROP /
PEMKAB / PEMKOT / Desa / Kelurahan / /
BUMN *)
Akata Pendirian : No Tanggal :
Didaftar di Pengadilan Negeri
Tanggal : No.
Perhatian : Bila yang berkepentingan lebih dari 1
(satu) orang, sehingga ruang tidak muat, dapat disertai lampiran.
PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN
*)
|
||
3. SKETSA
BIDANG TANAH
|
||
4. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH
|
||
Nama
Tetangga yang
berkepentingan
|
Tanda
tangan persetujuan
Tetangga
|
|
1
|
||
2
|
||
3
|
||
4
|
||
*) Coret yang
tidak perlu Halaman
1 dari 6
Halaman Pertama
diisi oleh Petugas Ukur
-2-
II.
DATA TENTANG
PEMILIKAN DAN PENGUASAAAN HAK ATAS TANAH
|
||
A.
PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH :
|
||
1.
|
BukTI-Bukti
Pemilikan / Penguasaan
|
|
a.
Sertifikat :
Atas Nama : No.
Tanggal.
Sertifikat :
|
||
b.
Warisan :
Nama Pewaris :
Meninggal tahun :
Surat Wasiat : Ada * [ ]
Tidak ada ** [ ] Keterangan Waris *** [
] buatkan bila tidak ada
|
||
c.
Hibah /
Pemberian : Nama Pemberi Hibah :
Dilakukan dengan : Surat dibawah tangan / Akta PPAT /
Lisan *) *) *)
Tanggal :
No. Akta PPAT :
Bila dilakukan secara lisan buatkan
surat pernyataan ) ***)
|
||
d.
Pembelian :
Dilakukan dengan : Surat dibawah tangan / Akta PPAT /
Lisan *) *) *)
Tanggal
:
No. Akta PPAT :
Nama PPAT
|
||
e.
Pelelangan : Risalah Lelang **[
] Tahun
Tgl :
Tempat dan nama kantor lelang
|
||
f.
Putusan
Pemberian Hak
:
Jabatan Pejabat yang memutuskan :
Surat Keputusan ** No. :
Tgl:
Persyaratan
: Telah Dipenuhi [ ] Belum
dipenuhi [ ]
|
||
g.
Perawakafan Akte (Pengganti) Ikrar
Wakaf ** : [ ] No
Tanggal :
Nadzir :
|
||
h.
Lain-lain,
sebutkan :
|
||
2.
|
Bukti
Perpajakan
|
Uraian
|
a.
Petok D /
Letter C, Girik, Kikitir
[ ]
Pajak
Hasil Bumi **
b.
Verponding / Verponding
Indonesia
[ ]
c.
IPEDA / PBB / SPPT
[ ]
d.
Lain-lain,
sebutkan, Bukti
[ ]
e.
Dilampirkan
[ ]
|
Kantor
Yang Menerbitkan :
Tahun
/ Tanggal :
Kantor
Yang Menerbitkan :
Tahun
/ Tanggal :
Kantor
Yang Menerbitkan :
Tahun
/ Tanggal :
|
|
**
) : Bukti Terlampir ***) Surat
Pernyataan / Keterangan Terlampir Halaman 2 dari 6
-3-
3.
|
Kenyataan
Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
|
|
a.
Pada tahun
1960 dikuasai / dimiliki oleh
b.
Berikutnya
pada tahun : oleh
Diperoleh dengan cara :
c.
Penggunaan
tanah : Sawah : [ ]
Ladang : [ ]
Kebun :[ ]
Kolam Ikan :[ ]
Perumahan :[ ]
Indrustri :[
] Perkebunan :[ ] Dikelola P engembang
:[ ]
Lapangan Umum :[ ] Pengembalaan Tenrak :[ ]
Dibiarkan :[ ]
|
||
4.
|
Bangunan
diatas Tanah
|
|
a.
Jenisnya Rumah Hunian :[
] Gudang :[
] Kantor :[ ] Bengkel :[ ]
Toko :[ ] Pakar :[ ]
Rumah Ibadah :[ ]
b.
Tidak ada
Bangunan :[ ]
|
||
5.
|
Status
Tanahnya
|
|
a.
Tanah dengan
hak adat
Perorangan
|
Hak Milik Adat :[
] Hak Gogol :[
] Hak Sanggan :[
]
Hak Milik Yayasan :[
]
Hak Anggaduh :[ ]
Hak Pekulon :[ ]
|
|
b.
Tanah Negara
|
HPL
: Pem Propinsi / Kabupaten / Kota :
Dikuasai
Departemen :
Dikuasai
Secara Perorangan :
Lain-lain
Sebutkan :
|
|
c.
Tanah bagi kepentungan umum
|
||
d. Lain-lain,
sebutkan :
|
||
6.
|
Beban-beban
atas tanah
|
|
7.
|
Bangunan
Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan
|
|
8.
|
Sengketa
atas tanah :
|
|
a. Sedang
dalam sengketa ( kalau ada uraikan)
b. Tidak
dalam sengketa
:[ ]
|
||
*) Coret yang
tidak perlu Halaman
3 dari 6
-4-
B
|
YANG
MENGUMPULKAN DATA
Mengetahui,
Yang Berkepentingan / Perwakilannya
FITRI YULIANI
|
||
III.
KESIMPULAN
KEPALA SEKSI PENGUKURAN DAN PENDAFTARAN TANAH / PANITIA “A”
|
|||
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan,
maka dengan ini disimpulkan bahwa
|
|||
1.
|
Pemilik
yang menguasai tanah adalah :
|
||
2.
|
Status
Pemilik tanah :
a.
Tanah Hak : Milik :[ ]
HGB :[ ]
Hak Pakai :[ ]
b.
Bekas Tanah
adat Perorangan : HMA :[ ]
Gogol Tetap :[ ]
Pekulen :[ ]
Andarbeni :[ ]
c.
Tanah
Negara : Dikuasai langsung oleh
negara:[ ] BUMN :[ ] Instansi Pemerintah :[
]
PEM PROV / PEMKAB
/ PEMKOT:[ ] Badan Otorita :[
] Desa atau
kelurahan :[ ]
d.
Lain-laint
sebutkan
Kepada
yang menempati, yiatu :
dapat / tidak dapat *) Diusulkan untuk diberikan Hak Milik / HGB / HP
|
||
3.
|
Pembebasan
atas tanah : Sedang diagunkan :[ ] Tidak dagunkan :[ ]
|
||
4.
|
Alat
bukti yang diajukan : Lengkap :[ ] Tidak lengkap
:[ ] tidak ada :[ ]
|
||
Demikian
kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas atas tanah
dengan
NIB
Dubuat
di
Oleh
|
|||
KETUA
MERANGKAP ANGGOTA
WAKIL
KETUA MERANGKAP ANGGOTA
|
:
1
|
(
)
|
|
ANGGOTA
:
|
2
|
( )
|
|
ANGGOTA
:
|
3
|
(
)
|
|
ANGGOTA
:
|
4
|
(
)
|
|
SEKRETARIS
MERANGKAP ANGGOTA
|
5
|
( )
|
|
Halaman
4 dari 6
**)
Coret yang tidak perlu
**)
untuk sistematik oleh Satgas Yuridis
Untuk sporadic oleh Kepala Seksi
Pengukuran dan Pendaftaran Tanah / Panitia “A”
-5-
IV.
SANGGAHAN / KEBERATAN
1. Uraian
singkat sengketa / sanggahan
a. Tedapat
sengketa / sanggahan
* Mengenai pemilik batas/pemilik * tanah antara
Berkepentingan
dengan (nama )
Gugatan
Kepengadilan
telah diajukan /t idak diajukan
b. Selama
pengumuman ada / tidak ada *) yang menyanggah.
c. Nama
penyanggah :
Alamat :
d. Alasan
penyanggah :
2. Penyelesaian
sengketa / sanggahan
|
|
V.
KESIMPULAN AKHIR KEPALA KANTOR
PERTAHANAN
|
|
1. Nama
pemilik / yang berkepentingan
2. Status
tanah
3. Pertimbangan
dalam hal status
|
:
: Tanah Milik / Tanah
Negara
a. Berdasrakan
data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara pengesahan data fisik dan data yuridis tanggal …
Hak
atas tanah ini di tegaskan / diakui konversinya menjadi Hak milik dengan
pemegang
Haknya
…
Tanpa
catatan / dengan catatan ada keberatan
b. Diproses
melalui pengakuan / pemberian hak.
Banyuwangi,
Tgl.
Kepala
Kantor Pertahanan Kabupaten
Banyuwangi
|
Catatan :
Coret seluruh kata no. 3 bila tidak diperlukan
|
|
*) Coret yang
tidak sesuai Halaman
5 dari 6
-6-
IV
|
KEPUTUSAN KANTOR KEPALA PERTAHANAN
|
1
2
3
|
Mengingat
peraturan Mentri Negara Agratia / Kepala Badan Pertahanan Nasional Nomor : 3 tahun
1997 tanggal 1 – 10 – 1997 tentang
Ketentuan Pelaksanaan Peraturan
Pemerintah No. 24 Tahun 1997 serta memperhatikan kesimpulan Kpeala Seksi Pengukuran dan
Pendaftaran Tanah / Panitia “A” yang
terncantum dalam daftar isian 201, maka
Berdasarkan
data fisik dan data yuridis yang disyahkan dengan Berita Acara Pengesahan
data fisik dari data yuridis tanggal
…………………… hak atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi hak milik /
diakui sebagai hak milik dengan pemegang hak …………………………………………………………. Tanpa/dengan catatan dan keberatan.
Berdasarkan
data fisik dan data yuridis yang disyahkan
dengan Berita Acara Pengesahan data fisik dan data yuridis tanggal
……………………….. bidang tanah di statusnya adalah TANAH NEGARA. Kepada yang menempati / menguasai nama ……………………………………. Dapat/tidak dapat diusulkan untuk diberikan
hak milik / hak guna Bangunan / Hak Pakai.
Berdasarkan
Risalah Penelitian Data Yuridis dan
Penetapan Batas Kepala Seksi Pengukuran dan Pendaftaran Tanah / Panitia “A” jo Pasal 87 … Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan
Pertahanan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 tanggal 1-10-1997 bidang tanah yang
diuraikan pada daftar isian 201 ini
ada dalam SENKETA, sehubungan dengan
itu proses penserfipikatannya ditunda sampai diterbitkan keputusan Lembaga Peradilan yang telah
mempunyai kekuatan tetap.
Apabila
dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih dan syah, sehingga isi
Keputusan ini harus diubah dan disesuaikan dengna bukti-bukti tersebut, maka
hal itu akan dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Ditetapkan di
Banyuwangi, pada tanggal ………………………….
KEPALA KANTOR
PERTAHANAN
KABUPATEN BANYUWANGI
Catatan
: - Beri tanda lingkaran untuk nomor
yang dipilih
- Coret semua kata-kata nomor yang tidak
dipilih
|
*) Coret yang
tidak sesuai Halaman
6 dari 6
D.I 202
BADAN
PERTAHANAN NASIONAL
KANTOR
PERTAHANAN KABUPATEN BANYWUANGI
Jln. Dr. Soetomo No. 74 Telp (0333)
427660 BANYUWANGI
BERITA ACARA
Pengesahan Pengumuman Data Fisik dan
Data Yuridis
Nomor : ………………………………
Memenuhi
ketentuan Pasa 26 (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997, tentang
Pendaftaran Tanah, setelah diumumkan selama 30 (tiga puluh) / 60 (enam puluh)
hari, dengan ini Kantor Pertahanan Kabupaten Banyuwangi di :
Desa / Kelurahan
……………………………………………………………………………..
Kecamatan ……………………………………………………………………………………
Hasil
Penelitian Data Fisik dan Yuridis yang telah diumumkan di Banyuwangi dengan
nomor : ……………….
………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………………………
Dengan penjelasan
sebagai berikut :
-
Tidak ada keberatan ……………………………………………………………………. Bidang
-
Ada keberatan dan sudah dapat
diselesaikan melalui
………………………………………………..
-
Ada keberatan yang belum ada
penyelesaiannya ………………………………………. Bidang
Banyuwangi,
……………………………..
Kepala
Kantor Pertahanan
Kabupaten
Banyuwangi,
_____________________________
SURAT
PERNYATAAN / PEMBAGIAN *) WARIS
Yang
bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris almarhum / almarhumah *)
………………………………… menyatakan dengan sebenarnya bahwa almarhum / almarhummah *) …………………………………………...
Tempat
tinggal terkahir di Desa / Kelurahan *) .......................................................................................................
Kabupaten
Banyuwangi, telah meninggal dunia di Desa / Kelurahan *) .................................................................
Kecamatan …………………………. Kabupaten Banyuwangi pada tanggal
/ tahun ...........................................
1.
Bahwa semasa hidupnya almarhum /
almarhummah *) telah menikah dengan ............................................
a. Suami
/ istri satu-satunya / pertama bernama ........................................................................................
Yang sekarang masih hidup /
meninggal dunia *) pada tanggal / tahun ................................................
Di Desa / Kelurahan *) …………………………..
Kecamatan .............................................................
Kabupaten Banyuwangi.
b. Suami
/ istri kedua bernama ...................................................................................................................
Yang sekarang masih hidup /
meninggal dunia *) pada tanggal / tahun ................................................
Di Desa / Kelurahan *) …………………………..
Kecamatan .............................................................
Kabupaten Banyuwangi, mempunyai
keturunan / ahli waris bernama
Norut
|
Nama
|
Umur
|
|
2.
Bahwa diluar nama-nama diatas tidak ada
lagi ahli waris yang lain.
3.
Bahwa pada saat pernyataan ini dibuat,
nama-nama sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu) masih hidup.
4.
Bahwa almarhum/almarhummah*) semasa
hidupnya mempunyai harta peninggalan berupa sebidang tanah gono-gini / gawan *)
terletak di Desa / Kelurahan *) ...................................................................................
Kecamatan : ……………………………………………. Kabupaten Banyuwangi,
tersebut dalam sertifikat ………………………. /
Petok C*) Nomor ……… Persil ……… Kelas ..................................................
Luas : ………………………………………… Dengan Batas-Batas :
Utara : ………………….. Timur
: ......................................................
Selatan
: …………………… Barat :
......................................................
5.
Bahwa berdasarkan musyawarah seluruh
ahli waris, sebidang tnah sebagaimana tersebut pada angka 4 (empat) sepakat
dimiliki bersama / diberikan / dijual *) kepada
Nama : ...........................................................................................................................................
Tanggal
Lahir : ...........................................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................................
Seluas
: ...........................................................................................................................................
6. Bahwa seluruh ahli waris sepakat dan menjamin tidak
akan mengganggu gugat dalam bentuk apapun atas kepemilikan tanah sebagaimana tersebut pada angka 5
(lima) dan sejak hari ini segala keuntungan serta kerugian yang timbul menjadi hak dan tanggung jawab
penerima hak.
Demikian
surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal afiat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku, dan agar dapatnya
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banyuwangi,
Yang
membuat Pernyataan / ahli waris
1. ………………………….
…………………..
2. ………………………….
…………………..
3. ………………………….
…………………..
4. ………………………….
…………………..
SAKSI –SAKSI
1.
(
………………………………..)
Nama Terang
2.
(
………………………………..)
Nama Terang
Register No. ………………………………… Register No. …………………………………
Dibenarkan dan dikuatkan oleh Mengetahui,
Cama …………………………. Kepala
Desa / Lurah
________________________________ ________________________________